2017北京市工傷認定申請表

2017北京市工傷認定申請表是一套免費的員工個人工傷鑒定申請書模板。職工在工作中如果遇到了工傷，可以自行申請工傷認定，獲得有公司或勞動部門提供的工傷補助或休假日期。綠色資源網(wǎng)站提供的最新版工傷申請書可以適用于所有企業(yè)、政府單位使用。

工傷認定申請表格式：

申請人：

受傷害職工：

是否參加工傷保險：

社會保險登記證編號：

申請人與受傷害職工關系：

申請人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

法律文書送達地址：

填表日期： 年 月 日

勞動和社會保障部　制

工傷申請流程如下：

工傷認定申請表基本內容信息：

1、工傷職工基本信息：姓名、性別，年齡、地址、身份證號碼、聯(lián)系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時間、申請工傷時間、事故時間、受傷害部位、受傷經(jīng)過等。

2、用人單位基本信息：單位名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見等。

3、勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見。 4，必須要在合同時間范圍內并且及時申報

工傷認定申請須知：

一、申請時限：

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。

用人單位未在30日內提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合《條例》規(guī)定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。

二、工傷認定申請需提交材料：（海淀區(qū)人力資源和社會保障局北一層行政事務管理科領?。?/strong>

1、工傷認定申請表一式二份；

2、職工受傷害時或者被診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動合同或者其他建立勞動關系的證明（原件及復印件）；

3、受傷害時初診診斷證明書、其他診斷證明書、就診病歷或依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）（原件及復印件）；

4、受傷害職工居民身份證（原件及復印件）；

5、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書、民間非營利組織登記證書、機關法人任免通知書或相關行政機關批復等資料）；組織機構代碼證書；社會保險登記證；（原件及復印件）

6、單位事故報告（包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況）、證人證明材料、證人身份證及證人勞動關系材料（原件及復印件）；

7、實行一次性躉繳保費方式的建筑施工單位，還應提交《社會保險登記證》（原件及復印件）、《關于代繳農民工工傷保險協(xié)議》（原件及復印件）、以及含有建設項目名稱、工程總造價、工期等內容的分包合同相關頁碼的復印件；

8、用人單位作為申請人申請工傷認定的，需提交《職工委托用人單位申請工傷認定授權委托書》和《用人單位申請工傷認定授權委托書》，以及受委托人的居民身份證；職工或者其近親屬、工會組織作為申請人申請工傷認定的，如非本人辦理工傷認定申請的，需提交職工與其近親屬的關系證明、《申請工傷認定授權委托書》、受委托人的居民身份證及其他身份證明（原件及復印件）；

除上述材料外，有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：

1、職工死亡的，提交死亡證明（原件及復印件）；

2、因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者司法機關出具的相關法律文書（原件及復印件）；

3、因公外出期間由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明、外出相關單位的證明；（原件及復印件）；

4、在上下班途中受到非本人主要責任的交通或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，附具司法機關、公安機關交通管理、交通運輸、鐵道等部門或者法律、行政法規(guī)授權組織出具的相關法律文書；另附工作時間證明及居住地證明（原件及復印件）；

5、職工突發(fā)疾病死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救記錄（原件及復印件）；

6、維護公共利益受傷的，提交民政部門或相關部門證明（原件及復印件）；

7、革命軍人舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構出具的舊傷復發(fā)證明（原件及復印件）；

8、事故傷害情形的其他有關證明材料；

備注：工傷認定申請人將所提交的各項材料逐一填寫《工傷認定申請材料清單》，填寫表格及書寫其它材料應用鋼筆或黑色碳素筆，復印材料須用A4紙。

三、辦公時間：

周一至周五上午9：00-12：00，下午13：30-17：00（法定節(jié)假日除外）。

辦公時間：周一至周五上午9：00-12：00 下午13：30-17：00，法定節(jié)假日除外。